A EPTV teve acesso aos documentos do hospital e apurou que a Jandira foi submetida a uma gastrostomia endoscópica, procedimento para colocação de uma sonda diretamente no estômago que durou cerca de 40 minutos.
A equipe só descobriu o erro ao final da cirurgia quando os funcionários perceberam que a paciente correta continuava no quarto e conferiram a pulseira de identificação de Jandira.
No dia seguinte, a mulher apresentou confusão mental, hipotensão, queda da saturação de oxigênio e alteração do ritmo cardíaco, sendo transferida para a UTI. A equipe médica passou a investigar hipóteses como sepse e tromboembolismo pulmonar.