Uma paciente de 76 anos morreu três dias após ser submetida, por engano, a uma cirurgia destinada a outra pessoa no Hospital Beneficência Portuguesa, em Campinas (SP). Jandira Marina Dias Braga estava internada para tratar uma obstrução intestinal causada pela recidiva de um câncer de cólon quando foi levada ao centro cirúrgico por falha na identificação.
O hospital reconheceu o erro, informou que abriu uma sindicância interna para apurar o caso e afirmou que adotou medidas administrativas, incluindo o desligamento de profissionais envolvidos. A família, no entanto, pretende buscar responsabilização judicial e contesta a conclusão da instituição de que o procedimento não interferiu no quadro clínico da paciente.
Família aguardava definição do tratamento
Segundo a neta de Jandira, a dentista Camila Dias Barozzi, a paciente havia enfrentado o mesmo tipo de câncer cerca de 12 anos antes e respondeu bem ao tratamento na época.
"A oncologista falou para a gente que não tinha metástase e que seria igual da última vez que ela fez o tratamento. Ela faria uma quimio e teria uma vida normal, igual foi a última vez que ela teve, há 12 anos", disse.
De acordo com a família, Jandira aguardava a definição da equipe médica sobre o tratamento quando foi encaminhada ao centro cirúrgico, sem que os familiares fossem informados sobre o procedimento.
Cirurgia foi realizada por engano
Documentos do prontuário apontam que, na noite de 8 de junho, Jandira passou por uma gastrostomia endoscópica, procedimento para colocação de uma sonda diretamente no estômago. A cirurgia ocorreu entre 18h45 e 19h20.
Segundo registros da enfermagem, o erro só foi percebido após a conclusão do procedimento. Durante uma troca de plantão, profissionais constataram que a paciente que realmente deveria passar pela cirurgia continuava no quarto aguardando atendimento. Ao conferirem a pulseira de identificação de Jandira, descobriram a troca.
Camila relatou que a família foi chamada para uma reunião com integrantes da direção do hospital.
"A gente achou até que ela tinha vindo a óbito. Quando a gente chegou lá, estava o diretor clínico e a diretora do centro cirúrgico. Ele falou que nunca tinha acontecido isso na carreira dele e que minha avó tinha sido levada ao centro cirúrgico, e feito uma cirurgia no lugar de uma outra paciente", afirmou.
Estado de saúde piorou, diz família
Ainda segundo a neta, o hospital afirmou que a cirurgia teria proporcionado um "benefício clínico" por permitir a drenagem de líquidos relacionados à obstrução intestinal. A família, porém, discorda dessa avaliação.
"No outro dia, ela já começou a voltar esse líquido com aspecto de fezes e vomitar. Então aquilo que ele tinha me falado que seria benéfico não foi", afirmou Camila.
Ela também relatou que a paciente apresentou uma rápida piora após o procedimento.
"Ela já começou a ter taquicardia, já começou a ter sinais de sepse logo após o processo cirúrgico. Foi então que o quadro clínico dela decaiu muito", disse.
Os registros médicos indicam que, na manhã seguinte à cirurgia, Jandira apresentou confusão mental, hipotensão, queda da saturação de oxigênio e alterações no ritmo cardíaco, sendo transferida para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A equipe médica passou a investigar hipóteses como sepse e tromboembolismo pulmonar.
Posteriormente, familiares e médicos decidiram adotar cuidados paliativos. Jandira morreu às 19h30 do dia 11 de junho.
Família busca responsabilização
A família informou que pretende recorrer à Justiça para apurar as responsabilidades pelo erro.
"O nosso intuito é não deixar acontecer isso com outras pessoas", disse Camila. "O que a gente quer é uma mudança no processo, um processo mais rigoroso e que isso não aconteça com outras pessoas."
Ela também desabafou sobre a perda da avó.
"Eu prometi para mim que não ia deixar isso quieto. Sempre fica aquela sensação do 'e se?'. E se tivesse dado certo? Ela poderia estar aqui com a gente", afirmou.
O que diz o hospital
Em nota, o Hospital Beneficência Portuguesa de Campinas informou que identificou um "evento adverso relacionado à assistência prestada a uma paciente", instaurou sindicância interna, comunicou os familiares e afirmou que uma avaliação médica e técnica concluiu que o procedimento "não alterou o prognóstico da paciente".
A instituição informou ainda que o caso foi encaminhado aos conselhos profissionais competentes, adotou medidas administrativas, incluindo desligamentos, e reforçou os protocolos de segurança assistencial.
O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (Coren-SP) informou que ainda não havia sido formalmente notificado sobre o caso. Já o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) disse não ter localizado registro da ocorrência até o momento.